Neoplasia al seno e responsabilità del radiologo: per la Cassazione l’inerzia della paziente e le eventuali concause acceleratorie della patologia non escludono l’originaria responsabilità del sanitario che non osserva le linee guida di prudenza diagnostica.

Si segnala ai lettori del blog la sentenza n. 32478/2019 – depositata il 22.07.2019 resa in materia di colpa medica, con la quale la Suprema Corte ha ritenuto che l’omesso esame ecografico e la gravidanza della paziente sebbene intervenute in seguito ad un prima diagnosi effettuata dal radiologo che non aveva individuato una formazione tumorale in fase iniziale, non possono essere identificate come circostanze interruttive del nesso di causalità difettando il carattere di causa sopravvenuta inneschi un rischio nuovo e incommensurabile, del tutto incongruo rispetto al rischio originario attivato dalla condotta omissiva contestata.

Il caso clinico, l’imputazione ed il giudizio di merito.

La Corte di appello di Catanzaro confermava l’assoluzione dell’imputato tratto a giudizio per rispondere del reato di omicidio colposo della paziente, poiché nella qualità di direttore sanitario e medico radiologo cagionava la morte della donna per colpa consistita in negligenza, imprudenza e imperizia, deceduta per carcinoma duttale infiltrante alla mammella destra.

Dal testo della sentenza risulta che la paziente veniva sottoposta in data 19/05/2008 ad un esame mammografico all’esito del quale veniva riscontrata dal radiologo una particolare densità ghiandolare senza presenza di dati sintomatici di rilevanza oncologica.

Il sanitario nel refertare alla paziente delle micro calcificazioni anomale prescriveva alla suddetta di sottoporsi ad un ulteriore esame ecografico onde approfondire la natura delle opacità nodulari; tale esame non veniva effettuato dalla donna, solo il 31/05/2010 all’esito dell’indagine mammografica presso la medesima struttura il radiologo riportava in diagnosi “seno denso ghiandolare. a destra nel quadrante supero esterno, un’immagine nodulare, ovulare, del diametro massimo di 15 mm. visibile solo in proiezione obliqua”.

Sottoposta ad un ulteriore esame ecografico veniva confermata la presenza di “carcinoma duttale invasivo, multifocale, grado 3° secondo Elston Ellis- Nottingham”, e ad una successiva mastectomia radicale e a cicli di chemioterapia e radioterapia che non scongiurava l’exitusinfausto.

Il ricorso per cassazione ed il principio di diritto.

Contro la sentenza emessa dalla Corte di appello di Catanzaro interponevano ricorso per cassazione le parti civili, per ottenerne l’annullamento.

In sintesi, secondo la tesi promossa dalle parti civili, il provvedimento assolutorio della Corte distrettuale di Catanzaro era censurabile per aver erroneamente ravvisato l’assenza del nesso eziologico tra la condotta omissiva del radiologo e il decesso della donna, rimettendo alle circostanze esterne (inerzia della paziente e sua gravidanza) intervenute la qualifica di elementi autonomi sufficienti alla causazione dell’evento mortale.

La Suprema Corte ha accolto il ricorso, annullando agli effetti civili la sentenza impugnata con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, che dovrà condurre il nuovo esame attenendosi al principio di diritto enunciato nella sentenza in commento.

Di seguito si riportano i passaggi estratti del compendio motivazionale della sentenza in commento di particolare interesse per gli operatori di diritto che si occupano della responsabilità in materia sanitaria.

La omessa motivazione sulla interruzione del nesso causale tra condotta omissiva ed evento morte.

“Va rilevato che nel 2008 il dr. omissis aveva rinvenuto la presenza di una tumefazione sospetta di tipo nodulare e aveva eseguito un’ecografia, che confermava la sua valutazione; la sede originaria della metastasi scoperta due anni dopo era la medesima nella quale si trovava il predetto nodulo.

Trattandosi dell’identica zona, il giudice avrebbe dovuto accertare se la progressione causale era stata interrotta da fattori di carattere eccezionale.

In linea generale, è configurabile l’interruzione del nesso causale tra condotta ed evento, da valutare rigorosamente caso per caso, quando la causa sopravvenuta inneschi un rischio nuovo e incommensurabile, del tutto incongruo rispetto al rischio originario attivato dalla prima condotta(Sez. 4, n. 25689 del 3/5/2016, Di Giambattista, Rv. 267374 che ha ritenuto immune da censure la decisione che aveva affermato la sussistenza del nesso causale tra l’errore chirurgico originario, che aveva ridotto la paziente in coma profondo, ed il decesso della medesima per setticemia contratta durante il lungo ricovero presso l’unità di terapia intensiva, rilevando come l'”infezione nosocomiale” sia uno dei rischi tipici e prevedibili da tener in conto nei casi di non breve permanenza nei raparti di terapia intensiva, ove lo sviluppo dei processi infettivi è tutt’altro che infrequente in ragione delle condizioni di grave degradazione fisica dei pazienti; Sez. 4, n. 3312 del 2/12/2016, Zarcone, Rv. 269001 che ha escluso, invece, il nesso causale tra l’omessa segnalazione – da parte dell’anestesista che aveva effettuato la visita propedeutica ad un intervento di rinoplastica – di alcuni indici di difficoltà di intubazione del paziente ed il successivo decesso dello stesso per edema indotto della laringe con conseguente arresto cardiaco causato da ipossia, avendo attribuito portata interruttiva del nesso causale alla condotta omissiva e negligente di altro anestesista, subentrato al collega, che – dopo aver effettuato la visita anestesiologica – aveva autonomamente scelto la procedura da adottare, aveva eseguito le manovre di intubazione del paziente ed era intervenuto al momento della crisi respiratoria).

E’ configurabile l’interruzione del nesso causale tra condotta ed evento quando la causa sopravvenuta inneschi un rischio nuovo e del tutto eccentrico rispetto a quello originario attivato dalla prima condotta (Sez. 4, n. 15493 del 10/3/2016, Pietramelara, Rv. 266786 in relazione ad un caso in cui è stato escluso il nesso causale tra l’errore del pediatra, che aveva sottovalutato l’urgenza di un intervento sanitario da eseguirsi in ambiente ospedaliero, ed il decesso della paziente, giacché l’evento letale era stato determinato da un gravissimo errore dell’anestesista, qualificato dalla Corte “rischio nuovo e drammaticamente incommensurabile”, rispetto a quello innescato dalla prima condotta). I fattori sopravvenuti idonei ad interrompere il nesso causale, nel caso che ci occupa, contrariamente a quanto ritenuto dai giudici calabresi, non possono essere identificati nella mancata esecuzione dell’ecografia e nella gravidanza della donna.

Sotto il primo profilo, deve rilevarsi l’assoluta genericità della prescrizione di effettuare l’ecografia, in quanto priva di qualsiasi riferimento temporale (a differenza di quella relativa alla mammografia da compiere dopo due anni) e delle ragioni della sua prescrizione.

Tali indicazioni apparivano assolutamente necessarie alla luce dell’incerta natura del nodulo rilevato e dell’esigenza di approfondire la relativa verifica.

Peraltro, l’omessa esecuzione al massimo impedisce di scoprire, ma non dovrebbe essere attribuito rilievo causale alla mancata esecuzione di ecografia. omissis avrebbe dovuto suggerire interventi di progressione diagnostica. Anche la successiva gravidanza di omissis costituiva un’ulteriore evenienza assolutamente prevedibile e non di carattere eccezionale, trattandosi di donna in età fertile, intenzionata ad avere figli.La gravidanza può comportare il peggioramento di un tumore già in atto, ma non rappresenta una causa autonoma idonea di per sé a determinare l’evento letale.”

*****

Riferimento normativo.

Art. 589 c.p., omicidio colposo:

Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni.

Se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena è della reclusione da due a sette anni.

Se il fatto è commesso nell’esercizio abusivo di una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato o di un’arte sanitaria, la pena è della reclusione da tre a dieci anni.

Art. 3 d.l. n. 158/2012, responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie:

L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

*****

Giurisprudenza di legittimità.

Quadro giurisprudenziale in materia di colpa medica per condotte omissive contrarie alle linee guide.

Cassazione penale sez. IV, 06/06/2017, n.33770:

L’insorgenza di un’infezione nosocomiale su pazienti a lungo ricoverati in reparti di terapia intensiva, non potendosi qualificare come rischio nuovo o imprevedibile, non integra una concausa o una causa sopravvenuta di per sé sufficiente ad interrompere il nesso eziologico tra la precedente condotta colposa del sanitario e l’evento morte. L’inosservanza delle linee guida o delle buone pratiche clinico-assistenziali da parte del medico è elemento sufficiente ad escludere la non punibilità della condotta imperita del medico.

Cassazione penale sez. IV, 03/05/2016, n.25689:

È configurabile l’interruzione del nesso causale tra condotta ed evento quando la causa sopravvenuta innesca un rischio nuovo e incommensurabile, del tutto incongruo rispetto al rischio originario attivato dalla prima condotta. (Nella fattispecie la S.C. ha ritenuto immune da censure la decisione che aveva affermato la sussistenza del nesso causale tra l’errore chirurgico originario, che aveva ridotto la paziente in coma profondo, ed il decesso della medesima per setticemia contratta durante il lungo ricovero presso l’unità di terapia intensiva, rilevando come “l’infezione nasocomiale” sia uno dei rischi tipici e prevedibili da tener in conto nei casi di non breve permanenza nei reparti di terapia intensiva, ove lo sviluppo dei processi infettivi è tutt’altro che infrequente in ragione delle condizioni di grave defedazione fisica dei pazienti).

Cassazione penale sez. IV, 10/03/2016, n.15493:

In tema di omicidio imputabile a colpa medica, non è censurabile in sede di legittimità la decisione con cui il giudice di merito, nel contrasto tra opposte tesi scientifiche, all’esito di un accurato e completo esame delle diverse posizioni, ne privilegi una, purché dia congrua ragione della scelta e dimostri e essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di non dover seguire. (In applicazione del principio, la S.C. ha ritenuto immune da censure la decisione del giudice di merito che, pur ravvisando l’errore del pediatra, che aveva sottovalutato l’urgenza di un intervento sanitario da eseguirsi in ambiente ospedaliero, ha escluso la sussistenza di un nesso causale con il decesso della paziente, la cui rapida ed irreversibile compromissione dei parametri vitali era stata dovuta a plurimi e gravi errori dell’anestesista rianimatore).

Cassazione penale sez. IV, 02/12/2016, n.3312:

In tema di colpa nell’attività medico-chirurgica, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire l’effettivo rilievo condizionante della condotta umana (nella specie: l’effetto salvifico delle cure omesse) deve fondare su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto.

Cassazione penale sez. un., 24/04/2014, n.38343:

Nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto. (Fattispecie in cui la suprema Corte ha escluso il nesso causale tra la condotta omissiva consistita nella mancata realizzazione di un impianto antincendio automatico e l’aggravante di cui all’art. 437, comma 2, c.p., alla stregua del giudizio controfattuale per cui, valutate le circostanze concrete in ordine ai necessari tempi di realizzazione, l’impianto non sarebbe stato comunque ultimato in epoca antecedente alla verificazione del disastro).

Cassazione penale sez. IV, 18/01/2010, n.9967:

La condotta del medico che visiti la paziente senza osservare le regole dell’arte medica (nella specie: omettendo di avvedersi della gravità della patologia che ella presentava) non costituisce causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l’evento, e non è, quindi, idonea ad escludere il rapporto di causalità tra l’evento-morte della stessa paziente ed un altrui comportamento colposo antecedente.

Cassazione penale sez. IV, 11/07/2007, n.39617:

Le cause sopravvenute idonee ad escludere il rapporto di causalità non sono solo quelle che innescano un percorso causale completamente autonomo da quello determinato dall’agente, bensì anche quei fatti sopravvenuti che realizzano una linea di sviluppo del tutto anomala e imprevedibile della condotta antecedente.