La condotta omissiva ed il giudizio controfattuale

I reati più comunemente ascritti in capo ai professionisti sanitari (medici e personale paramedico) per i quali è richiesta la difesa tecnica in sede penale sono i delitti contro la persona ed in particolare i reati di omicidio colposo (art. 598 codice penale) e lesioni personali colpose (art. 590 codice penale).

L’Autorità giudiziaria chiamata ad accertare la penale responsabilità del giudicabile per i reati colposi di evento sopra indicati, nel corso del processo dovrà accertare al di là del ragionevole dubbio quanto segue:

(i) la titolarità in capo al professionista sanitario di una posizione di garanzia rispetto all’evento avverso che si è verificato (morte o lesioni personali);

(ii) la sussistenza del nesso di causalità tra la condotta (attiva od omissiva) del sanitario e l’evento lesivo;

(iii) la rimproverabilità del fatto al sanitario per colpa generica o specifica: l’affermazione  della penale responsabilità deve tradursi in un giudizio di censura nei confronti dell’imputato reo di aver tenuto  una  condotta negligente, imprudente o imperita.

Per quanto riguarda il tema del nesso causale in estrema sintesi e senza pretesa di esaustività, si indicano di seguito i tratti principali della regola di giudizio della quale il Giudice deve fare applicazione per tutte le fattispecie di reato  nelle quali i reati di lesioni colpose od omicidio colposo  sono contestati nella forma omissiva, vale a dire quando la responsabilità per l’evento infausto (morte o lesioni del paziente) viene ascritta al sanitario per aver omesso una attività (diagnostica, somministrazione farmaci, intervento chirurgico o mancata adozione di altri presidi di cura del paziente), ovvero di averla posta in essere tardivamente con condotta colpevolmente attendista.

Il giudizio controfattuale

Il giudizio di accertamento del nesso causale, il cd. “giudizio controfattuale” o “giudizio contro i fatti” si atteggia in maniera diversa a seconda che la condotta posta in essere dall’operatore sanitario sia di tipo commissivo (il comportamento adottato ha cagionato l’exitus infausto), ovvero omissivo (mancata adozione della condotta doverosa, la quale, se posta in essere, avrebbe evitato l’evento antigiuridico).

Nel primo caso si tratta di verificare l’incidenza causale dell’azione realizzata dal medico sull’evento morte o lesioni; nel secondo caso, invece, occorre effettuare un giudizio prognostico sull’idoneità del comportamento doveroso omesso di evitare l’evento lesivo, sulla base di un giudizio di credibilità logica, oltre che di probabilità statistica.

Secondo la consolidata giurisprudenza, per poter affermare l’esistenza del nesso causale tra omissione ed evento, occorre accertare che, laddove la condotta doverosa fosse stata posta in essere, l’evento antigiuridico non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore, o con minore intensità lesiva.

Di seguito di riporta una rassegna delle più significative pronunce della giurisprudenza di legittimità in tema di giudizio controfattuale:

Cassazione penale sez. IV, 17/09/2019, n.41893

Il giudizio controfattuale impone di verificare che la condotta doverosa omessa avrebbe evitato l’evento con probabilità prossima alla certezza.

La responsabilità del medico per il decesso del paziente può essere affermata, in occasione del giudizio controfattuale da effettuare in caso di addebito a titolo di responsabilità omissiva, solo allorquando sia possibile sostenere che, se la condotta omessa fosse stata tenuta, l’evento non si sarebbe verificato con, probabilità confinante con la certezza, alla luce del sapere scientifico e delle specificità del caso concreto (condizioni del paziente) (da queste premesse, la Corte ha annullato senza rinvio la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo pronunciata dalla corte di appello a carico di un sanitario del 118 cui era stato addebitata la morte di un paziente, per avere l’imputato, intervenuto in via d’urgenza, omesso di compiere tutte le manovre di rianimazione cardiopolmonari necessarie, così da aver provocato la morte a seguito di infarto; secondo la Corte, infatti, l’omissione addebitata all’imputato, secondo la stessa ricostruzione operata in sede di merito, aveva privato il paziente solo di marginali chances di sopravvivenza, stimate in un arco tra il 2% e l’11%, fino al 23% soltanto in caso di emersione di ritmo defribrillabile, onde la causalità non poteva dirsi sussistente sulla base del giudizio controfattuale imposto, alla stregua del canone della “certezza processuale”, ai fini della condanna).

Cassazione penale sez. IV, 15/03/2019, n.26568

Giudizio controfattuale: è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento per verificare se l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta.

In tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario onde effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio. (Fattispecie in tema di omicidio colposo, in cui la Corte ha ritenuto esente da censure la sentenza di assoluzione dei medici cui era stato addebitato un ritardo nella diagnosi di un infarto intestinale, non essendosi accertato che il tempestivo espletamento dell’esame radiologico omesso avrebbe comunque permesso di evitare l’evento mortale).

Cassazione penale sez. IV, 19/07/2017, n.50975

Sussiste il nesso di causalità tra l’intempestiva diagnosi di tumore ed il decesso del paziente se la diagnosi tempestiva avrebbe consentito il ricorso a terapie.

In tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalità tra l’intempestiva diagnosi di una malattia tumorale e il decesso del paziente, anche a fronte di una prospettazione della morte ritenuta inevitabile, laddove dal giudizio controfattuale risulti l’alta probabilità logica che la diagnosi tempestiva avrebbe consentito il ricorso a terapie atte a incidere positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che la morte si sarebbe verificata in epoca posteriore o con minore intensità lesiva.

Cassazione penale sez. III, 01/03/2017, n.39497

Assistenza notturna post operatoria e giudizio controfattuale.

Non può essere condannata per il reato di lesioni colpose di cui all’art. 590 c.p. l’infermiera addetta all’assistenza notturna post operatoria di un paziente che, pur avendo ricevuto numerose richieste di soccorso dallo stesso, abbia omesso di avvisare il personale medico di guardia, al fine di consentire di accertare l’esistenza di un’emorragia in corso, in assenza del necessario giudizio controfattuale indicato come necessario per accertare la configurabilità dell’ineludibile relazione causale tra tale condotta e le conseguenze patite dal paziente medesimo (nello specifico la Suprema Corte ha rilevato come l’istruttoria dibattimentale non avesse consentito di accertare se la complicanza patita dal paziente, che aveva in seguito reso necessario un secondo intervento chirurgico, fosse conclamata e reversibile, nonché se la struttura sanitaria sarebbe stata in grado, nel periodo notturno, di eseguire gli esami diagnostici disposti la mattina successiva).

Cassazione penale sez. IV, 09/05/2017, n.42282

La causalità omissiva è sostenuta anche quando ricorrono criteri medio bassi di probabilità frequentista corroborati da riscontri probatori circa la non incidenza di fattori causali alternativi nella catena causale.

In tema di responsabilità penale del medico per omesso trattamento sanitario, la causalità omissiva è sostenuta non solo in presenza di leggi scientifiche universali o di leggi statistiche che esprimono un coefficiente prossimo alla certezza, ma può esserlo altresì quando ricorrano criteri medio bassi di probabilità cosiddetta frequentista corroborati da riscontri probatori circa la sicura non incidenza di altri fattori interagenti in via alternativa (nella fattispecie, la Suprema Corte ha confermato la condanna per omicidio colposo di un medico che aveva omesso interventi tempestivi su un paziente ricoverato e affetto da embolia polmonare e successivamente deceduto a causa di un trombo, laddove testi di letteratura scientifica indicano in una probabilità molto bassa (7%) i casi di morte in conseguenza di trombosi venosa profonda che sia stata correttamente diagnosticata e trattata).

Cassazione penale sez. V, 15/12/2015, n.9831

Reati omissivi impropri: per ritenere sussistente il nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento.

Anche nei reati omissivi impropri è necessario raggiungere la certezza processuale in ordine alla sussistenza del nesso di causalità: per far ciò, non si può prescindere dall’individuazione di tutti gli elementi concernenti la “causa materiale” dell’evento.

Cassazione penale sez. IV, 23/06/2015, n.30350

Nesso di causalità: accertamento dell’evento hic et nunc realizzatosi e dell’efficacia salvifica della condotta omessa.

Per poter attribuire incidenza causale alla condotta omissiva colposa posta in essere dal personale medico-sanitario, si deve prima procedere all’accertamento delle concrete modalità di verificazione dell’evento “hic et nunc” realizzatosi e, successivamente, al giudizio circa l’efficacia salvifica dell’azione doverosa omessa.

Cassazione penale sez. IV, 12/05/2015, n.22835

Causalità materiale e causalità della colpa.

Qualora il nesso di causalità sia stato accertato in relazione ad una legge scientifica, come nel caso concreto in cui l’insorgenza della dermatite è stata indicata come reazione allergica ad alcuni componenti della crema abbronzante fornita dall’estetista, subentra l’obbligo del giudice di accertare, altresì, la causalità della colpa. Si deve, infatti, rimarcare che la legge di copertura spiega il fenomeno causale ma può non essere di per sé idonea a fondare l’accertamento della causalità della colpa, che richiede una valutazione quasi esclusivamente normativa, consistente nell’accertamento della violazione della regola cautelare, della prevedibilità ed evitabilità dell’evento e della concretizzazione del rischio.

Cassazione penale sez. IV, 13/06/2014, n.30469

Il giudizio controfattuale deve essere sviluppato in riferimento all’attività richiesta al sanitario ed idonea, se realizzata, a sviluppare l’evento lesivo.

Nei reati omissivi impropri, la valutazione concernente la riferibilità causale dell’evento alla condotta omissiva deve avvenire rispetto alla sequenza fenomenologica descritta nel capo di imputazione; pertanto, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose ascritte all’esercente la professione sanitaria, il ragionamento controfattuale deve essere sviluppato dal giudice di merito in riferimento all’attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assumeva idonea, se realizzata, a scongiurare l’evento lesivo, con alto grado di credibilità razionale.

Cassazione penale sez. IV, 12/03/2014, n.14812

Responsabilità medica e giudizio controfattuale.

In tema di responsabilità medica, il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio contro-fattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica — universale o statistica —, si accerta che, immaginandosi come realizzata la condotta doverosa, l’evento “hic et nunc” non si sarebbe verificato.

Cassazione penale sez. IV, 31/01/2013, n.23339

Giudizio controfattuale: giudizio esplicativo e giudizio predittivo.

Il giudizio contro-fattuale richiede che venga preliminarmente descritto ciò che è accaduto; solo dopo aver accertato che cosa è successo (giudizio esplicativo) è possibile chiedersi cosa sarebbe stato se fosse intervenuta la condotta doverosa (giudizio predittivo). Ove si tratti di reati omissivi impropri può dirsi che la situazione tipica, donde trae origine l’indifferibilità dell’adempimento dell’obbligo “di facere”, deve essere identificata in termini non dubitativi; ove così non fosse non sarebbe possibile neppure ipotizzare l’omissione tipica.

Cassazione penale sez. IV, 04/12/2012, n.10615

Il giudizio controfattuale deve essere condotto sulla base di informazioni scientifiche e contingenze del caso concreto.

In tema di colpa nell’attività medicochirurgica, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire l’effettivo rilievo condizionante della condotta umana deve fondare su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto.

By Claudio Ramelli @Riproduzione Riservata