Responsabilità medica per il decesso della paziente dovuto a trasfusione con sangue infetto: l’agente risponde dell’intero danno differenziale anche quando la condotta illecita è solo concausa dell’evento lesivo

Si segnala ai lettori del blog la sentenza 8886.2020, pubblicata il 13 maggio 2020, resa dalla III Sezione civile della Corte di Cassazione, con la quale il Collegio del diritto, esprimendosi in merito ad un caso di responsabilità medica per decesso della paziente in seguito a trasfusione con sangue infetto, enuncia il principio di diritto secondo cui, in tema di rapporto di causalità materiale, la comparazione del grado di incidenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi solo tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli (e non tra una causa umana imputabile e una concausa naturale non imputabile), con la conseguenza che per ritenere insussistente il nesso di causalità tra condotta illecita ed evento lesivo, si deve accertare l’efficacia esclusiva delle cause naturali nella verificazione dell’evento.

L’agente risponde pertanto dell’intero danno differenziale laddove la relativa condotta rappresenti una concausa, anziché causa esclusiva dell’evento.

Il doppio giudizio di merito

Nel caso di specie, il marito e il figlio della vittima, deceduta in conseguenza di una epatopatia cronica da HCV contratta a seguito di trasfusioni con sangue infetto, convenivano in giudizio il Ministero della Salute al fine di ottenere il risarcimento dei danni subiti.

Il Ministero della Salute si costituiva in giudizio chiedendo il rigetto della domanda attrice

La Corte di appello di Bari confermava la decisione con il quale il locale Tribunale riteneva prescritta la domanda di risarcimento iure successionis ed escludeva il diritto degli attori di ottenere il risarcimento dei danni da perdita parentale, in ragione della ritenuta insussistenza del nesso di causalità materiale tra la patologia epatica e il decesso della paziente, quest’ultimo ritenuto cagionato dalle pregresse patologie che affliggevano la vittima.

Il ricorso per cassazione, il giudizio di legittimità e il principio di diritto

Le parti attrici soccombenti nei gradi di merito proponevano ricorso per cassazione contro la decisione resa dalla Corte territoriale; il Ministero della Salute resistava con controricorso.

In particolare, i ricorrenti deducono la violazione di legge da parte dei Giudici di merito con riferimento al nesso causale tra condotta illecita ed evento lesivo.

La Suprema Corte, nel cassare la sentenza impugnata con rinvio per un nuovo esame alla Corte di appello di Bari in diversa composizione, enuncia principio dell’ “all or nothing” sedimentato nella giurisprudenza di legittimità, in ordine alla ricostruzione del nesso causale tra fatto illecito ed evento dannoso in presenza di cause umane imputabili e di concause naturali non imputabili stigmatizzando la contraddittorietà del ragionamento seguito dai Giudici di appello, peraltro non conforme ai principi giurisprudenziali consolidati in materia.

Di seguito si riportano i passaggi più significativi tratti dalla parte motiva della decisione resa dai Giudici di legittimità:

Secondo tale principio, una comparazione del grado di incidenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli, ma non tra una causa umana imputabile ed una concausa naturale non imputabile. La comparazione fra cause imputabili a colpa/inadempimento e cause naturali è quindi esclusivamente funzionale a stabilire, in seno all’accertamento della causalità materiale, la valenza assorbente delle une rispetto alle altre: il nesso di causalità materiale tra illecito (o prestazione contrattuale) ed evento dannoso deve ritenersi sussistente – a prescindere dalla esistenza ed entità delle pregresse situazioni patologiche aventi valore concausale e come tali prive di efficacia interruttiva del rapporto eziologico ex art. 41 c.p., ancorché eventualmente preponderanti – ovvero insussistente, qualora le cause naturali di valenza liberatoria dimostrino efficacia esclusiva nella verificazione dell’evento, ovvero il debitore/danneggiante dimostri la assoluta non imputabilità dell’evento di danno.

Anche in queste ultime ipotesi, peraltro, debbono essere addebitati all’agente i maggiori danni, o gli aggravamenti, che siano sopravvenuti per effetto della sua condotta, anche a livello di concausa, e non di causa esclusiva, e non si sarebbero verificati senza di essa, con conseguente responsabilità dell’agente stesso per l’intero danno differenziale (v. Cass. civ. Sez. III, 21-07-2011, n. 15991; Cass. 11.11.2019, n. 28986).

Orbene, nel caso di specie, è vero che, come riportano i ricorrenti, entrambi i c.t.u. hanno ritenuto che l’alterazione dei valori di coagulazione causata dalla patologia epatica può incrementare il rischio emorragico e, dall’altro lato, aumentare la probabilità di prognosi infausta dell’emorragia, a causa di alterazioni dei fattori di coagulazione. Pertanto sicuramente contraddittoria è la motivazione del giudice del merito che ha aderito alle consulenze tecniche che hanno accertato che le patologie da cui la [omissis] era affetta (alterazioni della parete vascolare causate dall’arteriosclerosi, ipertensione, sindrome dismetabolica, uremia terminale e dialisi extracorporea) hanno avuto un ruolo preponderante nel decesso della paziente, ma le stesse consulenze hanno anche riconosciuto un ruolo di concausa nel decesso alla patologia epatica. Pertanto ha errato il giudice del merito là dove ha affermato che ‘in mancanza di prova che l’emorragia cerebrale che portò a morte la [omissis] sia dipesa dall’epatite di modesto grado o che l’epatopatia cronica abbia accelerato il decesso della donna’. Tale ratio decidendi non si concilia con quanto dichiarato dal Giudice di merito alle consulenze che hanno riconosciuto un ruolo di concausa nel decesso la patologia epatica>.

Quadro giurisprudenziale di riferimento:

Cassazione civile sez. III, 11/11/2019, n.28986

L’accertamento del nesso di causalità materiale va compiuto in base all’articolo 41 del codice penale il quale non consente la seguente alternativa: a) se viene processualmente accertato che la causa naturale sia tale da escludere il nesso causale tra condotta ed evento, la domanda sarà rigettata: b) se la causa naturale abbia rivestito efficacia eziologica non esclusiva, ma soltanto concorrente rispetto all’evento, la responsabilità dell’evento sarà per intero ascritta all’autore della condotta illecita. Con il che resta esclusa la possibilità di qualsiasi riduzione proporzionale della responsabilità in ragione della minore incidenza dell’apporto causale del danneggiante, in quanto una comparazione del grado di incidenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli, ma non tra una causa umana imputabile e una concausa naturale non imputabile.

Cassazione civile sez. III, 11/11/2019, n.28990

In caso di menomazioni preesistenti, l’accertamento del grado di invalidità biologica è compiuto dall’ausiliario medico legale e dunque a questi spetta rispondere, alla stregua delle pertinenti leges artis al quesito posto dal giudice, verificando quale fosse la capacità del soggetto ante e post eventum. In sostanza egli deve accertare la capacità biologica per così dire differenziale ponendo a confronto lo stato di validità anteriore e quello successivo, venendo a pesare in modo diverso il grado percentuale indicato nel bareme secondo che lo stato patologico pregresso: a) risulti del tutto indifferente, rispetto alla nuova disfunzionalità residuata dall’evento lesivo (ipotesi normalmente riscontrabile nel caso di menomazioni coesistenti); b) venga a peggiorare la situazione già compromessa, incrementando la disfunzionalità preesistente (ipotesi che, al massimo grado, si riscontra nelle menomazioni concorrenti). Nel primo caso il consulente tecnico d’ufficio potrà valutare autonomamente gli effetti invalidanti permanenti della nuova lesione, come se venissero riferiti a un soggetto sano. Nel secondo caso, la maggiore invalidità permanente derivata dal nuovo evento lesivo risulterà effetto dello stato preesistente, in quanto l’indebolimento di un organo già compromesso, rispetto al medesimo indebolimento di un organo sano, non si traduce in un eguale diminuzione di validità, ma nel soggetto affetto dalla preesistenza quell’indebolimento corrisponderà a un grado (ulteriore) di invalidità biologica maggiore. Accertato dall’ausiliario il grado di invalidità in relazione a un giudizio espresso in prospettiva globale alla concreta ed effettiva condizione biologica del soggetto, spetterà esclusivamente al giudice, sul piano della liquidazione del danno, individuare se e in che modo il differenziale esprimente la compromissione biologica debba essere integralmente o solo parzialmente ricondotto alle conseguenze dirette e immediate dell’evento lesivo, ex articolo 1223 del codice civile.

Cassazione civile sez. III, 11/11/2019, n.28986

Quando le conseguenze dell’errore clinico incidono su una realtà del paziente già in parte compromessa dalla patologia curata in ospedale, il medico risponde solo dell’aggravamento causato dal suo errore e non della complessiva menomazione in essere, secondo il meccanismo di conto per “sottrazione”. In particolare, il giudice deve stimare in punti percentuali l’invalidità complessiva dell’individuo e convertirla in denaro; stimare in punti percentuali l’invalidità teoricamente preesistente all’illecito e convertirla in denaro; e sottrarre il secondo importo dal primo. Ad affermarlo è la Cassazione che fornisce così importanti chiarimenti sulle modalità di risarcimento del danno da aggravamento o “differenziale”. Per i giudici di legittimità, tuttavia, resta salva la possibilità per il giudice di ricorrere all’equità correttiva quando l’applicazione rigida del calcolo conduce, per effetto della progressività delle tabelle, a risultati manifestamente iniqui per eccesso o per difetto.

Cassazione civile sez. III, 21/07/2011, n.15991

Qualora la produzione di un evento dannoso, quale una gravissima patologia neonatale (concretatasi, nella specie, in un’invalidità permanente al 100 per cento), possa apparire riconducibile, sotto il profilo eziologico, alla concomitanza della condotta del sanitario e del fattore naturale rappresentato dalla pregressa situazione patologica del danneggiato (la quale non sia legata all’anzidetta condotta da un nesso di dipendenza causale), il giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale (rettamente intesa come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’art. 1227 comma 1 c.c.), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 c.p. (a mente della quale il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione e l’omissione e l’evento), così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica (rettamente intesa come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile tout court sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario.