Responsabilità penale omissiva del medico: la Suprema Corte annulla con rinvio la sentenza di condanna del sanitario per omicidio colposo che non motiva sul grado della colpa e sulle linee guida applicabili al caso concreto.

Si segnala ai lettori del blog la sentenza numero 4063.2021, resa dalla IV Sezione penale della Corte di Cassazione che, pronunciatasi su un caso di omicidio colposo in campo medico, si sofferma sul tema della successione delle leggi penali nel tempo e della disciplina più favorevole all’imputato alla stregua della quale valutare la sussistenza della colpa punibile (elemento psicologico del reato) quando risultino violate le linee guida o alle buone pratiche clinico-assistenziali accreditate nella comunità scientifica, e ciò in linea con l’insegnamento delle Sezioni Unite Penali (sentenza Mariottti ed altro).

Per una migliore comprensione dell’argomento qui trattato, di seguito al commento della sentenza il lettore troverà:

(i) il testo della fattispecie incriminatrice;

(ii) gli arresti giurisprudenziali citati nella sentenza 4063.2021;

(ii) la rassegna delle più recenti massime riferite alle pronunce di legittimità in materia di colpa medica e linee guida, oltre agli approfondimenti sull’elemento psicologico del reato che il lettore può trovare nell’area del sito dedicata all’argomento.

Il caso clinico, il reato contestato e il doppio giudizio di merito

Nel caso di specie all’imputata, rinviata a giudizio quale medico radiologo in servizio presso l’ospedale, era stato contestato il delitto di omicidio colposo del paziente – deceduto per emorragia cerebrale – per non aver evidenziato nel referto la presenza di lesioni encefaliche, edema cerebrale e sanguinamento intracranico, così inducendo il medico di pronto soccorso a dimettere il paziente, laddove sarebbe stato necessario disporne il ricovero presso il reparto di neurochirurgia.

La Corte di appello di Torino, in parziale riforma della sentenza resa dal Tribunale di Invrea, previa conferma della penale responsabilità dell’imputata, concedeva alla prevenuta i benefici della sospensione condizionale della pena e della non menzione della condanna nel certificato penale.

Il ricorso per cassazione, il giudizio di legittimità e il principio di diritto

La difesa della giudicabile proponeva ricorso per cassazione avverso la decisione di secondo grado, deducendo la mancata applicazione degli artt. 3 d.l.158/12 (convertito in legge 189/12) e 6 l. 24/2017 e il vizio di motivazione.

La Suprema Corte, in accoglimento del ricorso, ha annullato la sentenza impugnata con rinvio per un nuovo esame ad altra Sezione della Corte di appello di Torino.

Di seguito si riportano i passaggi più significativi tratti dalla parte motiva della pronuncia in commento che mettono in evidenza le carenze motivazionale della sentenza imugnata:

“L’introduzione, ad opera del d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n.189, c.d. decreto Balduzzi) del parametro di valutazione dell’operato del sanitario costituito dalle linee-guida e dalle buone pratiche clinico-assistenziali, con la successiva conferma di tale parametro ad opera della legge 8 marzo 2017, n. 24, ha modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice, non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un’indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorché si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell’analisi controfattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell’evento lesivo. […]

Il grado della colpa, alla luce del decreto Balduzzi, è la premessa indispensabile per discernere l’ambito del penalmente rilevante nella materia della colpa medica (art. 3 legge 8\11\2012, nr. 189: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”).

In seguito all’entrata in vigore della legge Balduzzi, accanto a sentenze nelle quali si ritiene necessario accertare “se vi sia stato un errore determinato da una condotta negligente o imprudente” pur a fronte del rispetto di linee guida accreditate presso la comunità scientifica (Sez. 4, n. 18430 del 05/11/2013 – dep. 2014, Rv. 261294), ve ne sono altre secondo le quali la disciplina di cui all’art. 3 della legge Balduzzi, pur trovando terreno d’elezione nell’ambito dell’imperizia, può tuttavia venire in rilievo anche quando il parametro valutativo della condotta dell’agente sia quello della diligenza (Sez. 4, n. 47289 del 09/10/2014, Rv. 260739), o comunque in ipotesi di errori connotati da profili di colpa generica diversi dall’imperizia (Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Rv. 266903). Con l’entrata in vigore della legge Gelli-Bianco, il parametro dell’imperizia ha assunto maggior rilievo.

Dopo una travagliata vicenda interpretativa, la questione della corretta interpretazione da conferire alli art. 6 della legge 24/2017 (introduttivo dell’art. 590-sexies cod.pen.) é stata devoluta alle Sezioni Unite, le quali hanno affermato il seguente principio di diritto: “L’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica: a) se l’evento si é verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza; b) se l’evento si é verificato per colpa (anche “lieve’) da imperizia quando il caso concreto non é regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) se l’evento si é verificato per colpa (anche “lieve’) da imperizia nella indtviduazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche che non risultino adeguate alla specificità del caso concreto; d) se l’evento si é verificato per colpa “grave” da Imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni, di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle specifiche difficoltà tecniche dell’atto medico” (Sez. U, n. 8770 del 21/12/2017, dep. 22/02/2018)”.

La fattispecie incriminatrice:

Art. 589 c.p. – Omicidio colposo

Chiunque cagiona per colpa [43] la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni [586].

Se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena è della reclusione da due a sette anni.

Se il fatto è commesso nell’esercizio abusivo di una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato o di un’arte sanitaria, la pena è della reclusione da tre a dieci anni.

Nel caso di morte di più persone, ovvero di morte di una o più persone e di lesioni di una o più persone [590], si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più grave delle violazioni commesse aumentata fino al triplo, ma la pena non può superare gli anni quindici.

Le pronunce citate nella sentenza in commento:

Cassazione penale sez. un., 21/12/2017, n.8770

In tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590-sexies c.p., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 cod. pen., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse; la suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece, né ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee-guida o da buone pratiche, né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso, né, infine, in caso di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse.

Cassazione penale sez. IV, 11/05/2016, n.23283

La limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che siano connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia.

Cassazione penale sez. IV, 09/10/2014, n.47289

In tema di responsabilità professionale del medico, la nuova normativa introdotta dall’art. 3 l. 8 novembre 2012 n. 189, secondo cui “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve “, trova il suo terreno di elezione nell’ambito dell’apprezzamento dell'”imperizia”, ma può trovare applicazione anche se il parametro valutativo della condotta del medico sia quello della “diligenza”, cioè allorquando siano richieste prestazioni che riguardino più la sfera dell’accuratezza dei compiti, magari non particolarmente qualificanti, che quella della adeguatezza professionale. In ogni caso, dovendosi escludere che l’innovazione normativa trovi applicazione solo nei casi di “particolare difficoltà”, giacché semmai la complessità e difficoltà dell’atto medico o chirurgico può rilevare solo ai fini dell’apprezzamento del grado della colpa, come lieve o grave. (Nella specie, si contestava al sanitario di avere provocato, durante un intervento di isterectomia per via laparoscopica una lesione dell’uretere della paziente, utilizzando in modo imperito lo strumentario laparoscopico, alternativamente adoperando in modo maldestro la pinzatrice oppure gestendo in modo malaccorto l’elettrocoagulatore; la Corte ha ritenuto adeguatamente motivata la colpa, ma ha annullato con rinvio la sentenza per un approfondimento circa la concreta applicabilità della richiamata normativa, giacché il giudicante erroneamente l’aveva esclusa sostenendo che questa non riguardasse il profilo della diligenza del sanitario – mentre secondo la Corte in ogni caso l’addebito riguardava comunque il profilo della perizia – e sostenendo altresì, sempre erroneamente, che la normativa in questione poteva evocarsi solo in caso di prestazioni che presentino speciali difficoltà tecniche – ciò che la Corte ha escluso, evidenziando appunto che il profilo di complessità può rilevare solo per la valutazione del grado della colpa).

Cassazione penale sez. IV, 05/11/2013, n.18430

In tema di responsabilità medica, il rispetto di linee guida accreditate presso la comunità scientifica non determina, di per sé, l’esonero dalla responsabilità penale del sanitario ex art. 3 d.l. 13 settembre 2012 n. 158 (conv. in l. 8 novembre 2012 n. 189), dovendo comunque accertarsi se, nonostante l’osservanza di tali suggerimenti, vi sia stato un errore determinato da una condotta negligente o imprudente e se, comunque, il comportamento terapeutico appropriato avrebbe avuto una qualificata probabilità di evitare l’evento.

La rassegna delle più recenti massime in tema di colpa medica e linee guida:

Cassazione penale sez. IV, 04/03/2020, n.10175

In tema di responsabilità medica, il rispetto di linee guida accreditate presso la comunità scientifica non determina, di per sé, l’esonero dalla responsabilità penale del sanitario ai sensi dell’art. 3 d.l. 13 settembre 2012 n. 158, conv. in l. 8 novembre 2012 n. 189 (cosiddetta legge Balduzzi), dovendo comunque accertarsi se la specificità del quadro clinico del paziente imponesse un percorso terapeutico diverso rispetto a quello indicato da dette linee guida (nella specie, da questa premessa la Corte ha fatto discendere la conseguenza che, a fronte di due pareri discordanti dei consulenti dell’accusa e della difesa su circostanze non espressamente valutate dalle linee guida, ma che hanno, tuttavia, caratterizzato il caso esaminato dal medico, la decisione dei giudici di merito che scelga tra le due posizioni non può fondarsi sul mero rinvio alle linee guida, che non contemplano e non valutano dette circostanze e che, proprio perché elaborate in via astratta, non possono esaurire tutte le situazioni concrete).

Cassazione penale sez. IV, 21/03/2019, n.28102

Ai fini dell’applicabilità dell’articolo 590-sexies del Cp, in mancanza di linee-guida approvate ed emanate mediante il procedimento di cui all’articolo 5 della legge n. 24 del 2017, può farsi richiamo alle linee-guida attualmente vigenti, considerandole alla stregua di buone pratiche clinico-assistenziali, pur nella consapevolezza che si tratta di una opzione ermeneutica non agevole ove si consideri che le linee guida differiscono notevolmente, sotto il profilo concettuale, prima ancora che tecnico-operativo, dalle buone pratiche clinico-assistenziali, sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico, sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quali sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche.

Cassazione penale sez. IV, 30/01/2019, n.9447

In tema di responsabilità medica, le raccomandazioni contenute nelle linee guida definite e pubblicate ai sensi dell’art. 5, legge 8 marzo 2017, n. 24, benché non costituiscano veri e propri precetti cautelari vincolanti, tali da integrare, in caso di violazione rimproverabile, ipotesi di colpa specifica, rappresentano i parametri precostituiti a cui il giudice deve tendenzialmente attenersi nel valutare l’osservanza degli obblighi di diligenza, prudenza e perizia, cosicché, in caso di accertata violazione di linee guida adeguate al caso concreto, la verifica del grado della colpa non rileva ai fini dell’affermazione della responsabilità, ma può rilevare ai fini del trattamento sanzionatorio ed ai fini delle conseguenze civilistiche di tipo risarcitorio.

Cassazione penale sez. IV, 29/01/2019, n.28086

Il secondo comma dell’ art. 590 sexies c.p., introdotto dalla l. 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli-Bianco), è norma più favorevole rispetto all’art. 3, comma 1, d.l. 13 settembre 2012, n. 158, in quanto prevede una causa di non punibilità dell’esercente la professione sanitaria collocata al di fuori dell’area di operatività della colpevolezza, operante nel solo caso di imperizia e indipendentemente dal grado della colpa, essendo compatibile il rispetto delle linee guida e delle buone pratiche con la condotta (anche gravemente) imperita nell’applicazione delle stesse. La pronunzia peraltro ha ritenuto inapplicabile al caso concreto la causa di non punibilità, essendo la colpa dell’agente connotata anche da imprudenza e negligenza.

Cassazione civile sez. III, 30/11/2018, n.30998

Le c.d. linee guida sono solo un parametro di valutazione della condotta del medico, ma ciò non impedisce che una condotta difforme dalle linee guida possa essere ritenuta diligente, se nel caso di specie esistevano particolarità tali che imponevano di non osservarle.

Cassazione penale sez. IV, 16/11/2018, n.412

Alla luce del disposto dell’articolo 590-sexies del codice penale, introdotto dall’articolo 6 della legge 8 marzo 2017 n. 24 (cosiddetta legge “Gelli-Bianco”), l’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico. Pertanto, la distinzione tra colpa lieve e colpa grave per imperizia, nell’ambito della fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida che risultino adeguate al caso di specie, mantiene una sua attuale validità: ciò in quanto la colpa lieve per imperizia esecutiva delimita l’ambito di irresponsabilità penale del professionista sanitario. In questo sistema normativo, il professionista è tenuto ad attenersi alle raccomandazioni previste dalle linee-guida, sia pure con gli adattamenti propri della fattispecie concreta (cfr. articolo 5 della legge n. 24 del 2017) e, per converso, lo stesso professionista ha la legittima, coerente pretesa a vedere giudicato il proprio comportamento alla stregua delle medesime direttive impostegli. Ne deriva che la motivazione della sentenza di merito deve indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza), appurare se e in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali.

Cassazione penale sez. IV, 15/11/2018, n.53453

La limitazione della responsabilità del medico in caso di colpa lieve, prevista dall’art. 3, comma 1, d.l. n. 158/2012, conv. in l., n. 189/2012, opera, in caso di condotta professionale conforme alle linee guida ed alle buone pratiche, anche nell’ipotesi di errori connotati da colpa generica diversi dall’imperizia (Fattispecie in cui la colpa lieve è stata esclusa per aver l’imputato trascurato di estrarre dal corpo della paziente operata corpi estranei utilizzati nel corso dell’intervento chirurgico).

Cassazione penale sez. IV, 16/10/2018, n.49884

In tema di responsabilità medica, poiché con la legge 8 marzo 2017, n. 24, il legislatore ha inteso costruire un sistema istituzionale, pubblicistico, di regolazione dell’attività sanitaria, che ne assicuri lo svolgimento in modo uniforme e conforme ad evidenze scientifiche controllate, rappresentate dalle linee guida, è viziata la motivazione della sentenza che abbia recisamente escluso la rilevanza di queste ultime per non aver l’imputato soddisfatto il relativo onere di allegazione.

Cassazione penale sez. IV, 22/06/2018, n.47748

In materia di responsabilità professionale del medico, il disposto dell’articolo 590-sexies, introdotto dalla legge 8 marzo 2017 n. 24 (cosiddetta “legge Gelli-Bianco”) è subordinato, nella sua operatività all’emanazione di lenee-guida “come definite e pubblicate ai sensi di legge”. La norma richiama, infatti, l’articolo 5 della stessa legge, che detta un articolato iter di elaborazione e di emanazione delle linee-guida, di guisa che, in mancanza di lenee-guida approvate ed emanate mediante il procedimento di cui al citato articolo 5, non può farsi riferimento all’articolo 590-sexies de codice penale, se non nella parte in cui questa norma richiama le “buone pratiche clinico-assistenziali”. Ne deriva che la possibilità di riservare uno spazio applicativo all’articolo 590-sexies del codice penale è ancorata all’opzione ermeneutica consistente nel ritenere che le linee-guida attualmente vigenti, non approvate secondo procedimento di cui all’articolo 5 della legge n. 24 del 2017. possano venire in rilievo, nella prospettiva delineata dalla norma in esame, come buone pratiche clinico-assistenziali. Opzione ermeneutica non agevole ove si consideri che le linee guida differiscono notevolmente, sotto il profilo concettuale, prima ancora che tecnico-operativo, dalle buone pratiche clinico-assistenziali, sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche: esse consistono, dunque, nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi, e, quindi, si sostanziano in qualcosa dimolto diverso da una semplice buona pratica clinico-assistenziale.

Cassazione penale sez. IV, 22/06/2018, n.37794

In tema di responsabilità colposa per morte o lesioni in ambito medico, alla luce della nuova disciplina introdotta dalla L. n. 24/2017, c.d. legge Gelli-Bianco, occorre distinguere tra una condotta del medico connotata da colpa per imperizia, per negligenza o per imprudenza, prendendo come parametro per la valutazione dell’operato del sanitario le linee-guida o, in mancanza, le buone pratiche clinico-assistenziali. (Sulla base di questo principio la S.C. ha ritenuto non conforme alle finalità della legge la motivazione della pronuncia impugnata che non aveva indicato in modo specifico il grado di colpa del sanitario, omettendo di verificare la misura dello scostamento della sua condotta dalle linee-guida o dalle buone prassi).

Cassazione penale sez. III, 12/06/2018, n.46957

Nell’ambito della colpa lieve da imperizia del sanitario, purché questa attenga alla fase attuativa della prestazione medica, la disciplina del decreto Balduzzi e quella della legge Gelli-Bianco prevedono entrambe la non punibilità di chi se ne renda responsabile. Rimane ferma la responsabilità civile del sanitario, anche per colpa lieve, a prescindere dallo strumento con il quale il legislatore disciplina il difetto di rilevanza penale della condotta colposa da imperizia lieve.

Cassazione penale sez. IV, 19/04/2018, n.36723

In tema di responsabilità medica, qualora il fatto sia stato commesso sotto la vigenza dell’articolo 3 comma 1 del decreto legge 158/2012 (Decreto Balduzzi), in presenza di errore dovuto ad imperizia non grave ed intervenuto nella fase esecutiva delle raccomandazioni previste dalle linee guida adeguate al caso specifico, “la suddetta previsione deve essere considerata più favorevole di quella di cui all’articolo 590-sexies del codice penale (introdotto con legge n. 24/2017), dal momento che integra una parziale abolitio criminis e non una mera causa di non punibilità”.