Risponde di omicidio colposo il medico chirurgo che abbia omesso di sottoporre il paziente ad esame diagnostici malgrado la presenza di plurimi sintomi che dovevano far sospettare dell’incipiente peritonite.

Si segnala ai lettori del blog la sentenza numero 20093.2021, resa dalla IV Sezione penale della Corte di Cassazione che, pronunciatasi su un caso di omicidio colposo in campo medico, si sofferma sul tema giudizio controfattuale nell’accertamento della responsabilità penale di tipo omissivo ascrivibile al sanitario.

In particolare, la Suprema Corte, con la sentenza in commento, nel decidere sul diritto sottostante il caso oggetto dello scrutinio di legittimità, ha ritenuto di dare continuità al noto principio elaborato dalle Sezioni Unite con la sentenza Franzese, secondo il quale ai fini dell’accertamento della responsabilità penale del medico, oltre alla colpa professionale da valutare in relazione all’osservanza o meno delle linee guida, occorre indagare sull’incidenza causale della condotta omissiva rispetto all’exitus infausto, verificando l’effetto salvifico che la condotta doverosa, se posta in essere, avrebbe prodotto in favore del paziente, escludendo l’intervento di fattori causali alternativi capaci di determinare la interruzione del nesso eziologico tra inazione ed evento avverso.

Per una migliore comprensione dell’argomento qui trattato, di seguito al commento della sentenza il lettore troverà:

(i) il testo della fattispecie incriminatrice;

(ii) la rassegna delle più recenti massime riferite alle pronunce di legittimità in materia di giudizio controfattuale nell’ambito della responsabilità penale medica, oltre agli approfondimenti sul tema che il lettore può trovare nell’area del sito dedicata all’argomento.

Il caso clinico, il reato contestato e il doppio giudizio di merito

Nel caso di specie il paziente affetto da affetto da neoplasia ostruente il sigma-retto con metastasi epatiche, veniva colpito da peritonite stercoracea, insorta a seguito della perforazione del colon, con conseguente grave insufficienza cardio respiratoria causa prossima del decesso.

All’imputato, tratto a giudizio nella qualità di medico di guardia presso il reparto di chirurgia dell’ospedale, veniva contestato il delitto di omicidio colposo per avere omesso di monitorare la situazione clinica e, segnatamente, per aver mancato di ripetere l’esame obiettivo e di eseguire gli esami radiologici (quali diretta addome, ecografia e TAC addominali), che avrebbero consentito di riconoscere l’insorgenza di una peritonite stercoracea.

La Corte di appello di Roma, in parziale riforma della sentenza di condanna resa dal Tribunale di Velletri, dichiarava non doversi procedere nei confronti del prevenuto per estinzione del reato per intervenuta prescrizione, confermando la pronuncia di primo grado sul capo del risarcimento danni.

Il ricorso per cassazione, il giudizio di legittimità e il principio di diritto

La difesa del giudicabile proponeva ricorso per cassazione avverso la decisione della Corte distrettuale, articolando plurimi motivi di gravame.

La Suprema Corte ha rigettato il ricorso.

Di seguito si riportano i passaggi più significativi tratti dalla trama argomentativa della pronuncia in commento:

“Quanto ai profili di colpa i giudici di merito hanno argomentato in termini logici e non contraddittori che, sebbene il paziente fosse stato indirizzato al reparto di chirurgia in ragione di quadro clinico improntato a “dolore addominale ed ernia intasata”, pure con il sospetto di incipiente peritonite (segno di Blumberg positivo), nella prospettiva di un trattamento chirurgico preceduto da attento monitoraggio e da specifici esami diagnostici all’addome, nel suddetto reparto, in un arco temporale di 14 ore, non era stato eseguito alcun trattamento o monitoraggio, sebbene le condizioni del paziente avessero progressivamente presentato segnali evidenti di peggioramento.

In particolare la Corte di Appello con motivazione agganciata ai dati processuali ha stigmatizzato l’assenza di monitoraggio del paziente e la mancata esecuzione degli esami diagnostici mirati all’addome nonostante l’indicazione chirurgica fornita dal pronto soccorso, che aveva chiaramente rappresentato una persistente problematica addominale che non si limitava all’ernia inguinale.

Evidenziava la Corte come nel periodo di degenza in chirurgia, nonostante l’innalzamento della febbre, lo stato di agitazione del paziente, il tentativo di evacuare e di orinare senza successo e la disidratazione infine palesata (tutti indici sintomatici della peritonite in fieri), non era stato eseguito alcun esame diretto del paziente ovvero disposto un accertamento strumentale, pure preconizzato all’atto del ricovero, ma veniva eseguita la somministrazione di antipiretico ed antibatterico, trattamento assolutamente insufficiente a fare emergere la patologia in atto, ma al contrario capace di mascherare i sintomi.

Esclusa con ragionamento logico, e che non forma oggetto di specifica censura nel presente giudizio di legittimità, la ricorrenza di una serie causale alternativa, la Corte di Appello rappresentava inoltre che una precoce e tempestiva valutazione diagnostica o laparoscopica della sofferenza addominale del paziente, la cui condizione clinica doveva essere rivalutata non oltre tre ore dal ricovero in reparto, secondo le linee guida in essere e la valutazione operata dal medico del pronto soccorso, avrebbe consentito con alta probabilità di trattare l’occlusione intestinale del paziente, così da prevenire la rottura della parete del colon e l’insorgenza della peritonite stercoracea e le successive e letali complicanze cardio respiratorie, tenuto conto di tutte le circostanze del caso concreto e in particolare della articolata e prolungata evoluzione della situazione clinica e delle condizioni generali del paziente. Con argomenti lineari e logici, fondati sugli accertamenti del consulente tecnico e sulla cronologia dei trattamenti somministrati il giudice distrettuale ha infine riconosciuto una diretta concatenazione temporale e fenomenologica tra il ritardo nell’approfondimento diagnostico e l’insorgenza della peritonite e le complicanze cardiorespiratorie che condussero a morte il paziente e al contempo ha escluso la ricorrenza di fattori causali alternativi (sul significato di alta probabilità logica a seguito della sentenza Franzese e sulla regola di giudizio che ne scaturisce sez.4, n.9695 del 12.2.2014, P.C. in proc. C.; Rv.260159;24372 del 9.4.2019, Rv.276292; n.37767 del 5.4.2019, Rv.277478)”.

La fattispecie incriminatrice:

Art. 589 c.p. – Omicidio colposo

Chiunque cagiona per colpa [43] la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni [586].

Se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena è della reclusione da due a sette anni. 

Se il fatto è commesso nell’esercizio abusivo di una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato o di un’arte sanitaria, la pena è della reclusione da tre a dieci anni.

Nel caso di morte di più persone, ovvero di morte di una o più persone e di lesioni di una o più persone [590], si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più grave delle violazioni commesse aumentata fino al triplo, ma la pena non può superare gli anni quindici.

La rassegna delle più recenti massime in tema di giudizio controfattuale:

Cassazione penale sez. IV, 11/12/2020, n.4063

Nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, deve necessariamente farsi luogo ad un ragionamento controfattuale che deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività richiesta al sanitario (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale.

Cassazione penale sez. IV, 18/11/2020, n.33230

In tema di colpa nell’attività medico-chirurgica, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire che, secondo un giudizio di alta probabilità logica, l’azione doverosa omessa avrebbe impedito l’evento, si deve fondare non solo su affidabili informazioni scientifiche, ma anche sulle contingenze significative del caso concreto. (Fattispecie relativa al decesso di un paziente per arresto cardiaco, in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza con la quale il giudice aveva assolto l’imputato valutando che la mancata e tempestiva diagnosi, attraverso la sottoposizione al tracciato elettrocardiografico e l’effettuazione del dosaggio degli enzimi cardiaci, della patologia cardiaca di cui soffriva l’uomo, non avrebbe evitato l’evento mortale, poiché, tenuto conto del momento del suo arrivo al pronto soccorso, del tempo necessario per eseguire gli esami strumentali e diagnostici, nonché della distanza chilometrica con il più vicino centro sanitario attrezzato, l’intervento coronarico percutaneo necessario ad evitare l’insorgenza dell’aritmia fatale avrebbe comunque avuto luogo in epoca significativamente successiva a quella richiesta per avere un effetto salvifico).

Cassazione penale sez. IV, 16/09/2020, n.28294

In tema di nesso di causalità nel reato colposo omissivo, il giudizio controfattuale – imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento – richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è accaduto (cosiddetto giudizio esplicativo) per il quale la certezza processuale deve essere raggiunta. Una volta soddisfatto tale passaggio probatorio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può però ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto (sezioni Unite, 10 luglio 2002, Franzese; sezioni Unite, 24 aprile 2014, Espenhahn). Per l’effetto, in tema di responsabilità medica è indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito, avvalendosi delle leggi scientifiche, universali o statistiche, e/o delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto, all’esito di un ragionamento probatorio che, esclusa l’interferenza di fattori eziologici alternativi, conduca alla conclusione, processualmente certa, che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di credibilità razionale” (da queste premesse, in una vicenda in cui il decesso del paziente per carcinoma vescicale metastatico era stato addebito al chirurgo che aveva omesso di praticare – in occasione di due successivi interventi chirurgici relativi a resezione di neoplasia vescicale e successiva cistoscopia – l’esame istologico sul materiale resecato, è stata annullata con rinvio la sentenza che aveva motivato la condanna sul mero dato statistico che, in tal modo, il chirurgo aveva sensibilmente ridotto le aspettative di vita del paziente; secondo la Corte, infatti, non poteva ritenersi sufficiente l’argomento in forza del quale, in ragione dell’omessa effettuazione dell’esame istologico, era diminuita la probabilità statistica astratta di sopravvivenza, giacché tale diminuzione, in ipotesi senz’altro rilevante perché l’anticipazione del decesso – comunque inevitabile- dovuto a errori diagnostici e/o a cure inadeguate, è circostanza che rientra nella tipicità del delitto di omicidio colposo, avrebbe però dovuto essere apprezzata alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, elaborato sull’analisi della particolarità del caso concreto).

Cassazione penale sez. IV, 04/03/2020, n.10175

In tema di responsabilità medica per omissione, l’accertamento del nesso causale, ed in particolare il giudizio controfattuale necessario per stabilire l’effetto salvifico delle cure omesse, deve essere effettuato secondo un giudizio di alta probabilità logica, tenendo conto non solo di affidabili informazioni scientifiche ma anche delle contingenze significative del caso concreto, ed in particolare, della condizione specifica del paziente. (Fattispecie relativa al decesso di una paziente per embolia polmonare conseguente alla omessa somministrazione di adeguata terapia antitrombotica, in cui la Corte ha annullato con rinvio la sentenza che aveva affermato la responsabilità dei sanitari escludendo il rischio emorragico allegato dalla difesa, in adesione alle conclusioni dei consulenti della pubblica accusa fondate esclusivamente sulla mera valutazione di alcune situazioni astratte, indicate dalle linee guida, a cui si associa il rischio emorragico, ed omettendo, invece, di valutare le particolari condizioni in cui versava la paziente).

Cassazione penale sez. IV, 27/11/2019, n.2865

In tema di reato colposo omissivo improprio, con particolare riferimento alla materia della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria, il nesso causale può essere ravvisato solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento “hic et nunc”, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Cassazione penale sez. IV, 21/11/2019, n.49774

In tema di colpa medica, in caso di lavoro in “équipe” e, più in generale, di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, l’accertamento del nesso causale rispetto all’evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta ed al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo, in particolare quando i ruoli ed i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti tra loro, non potendosi trasformare l’onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione degli spazi di competenza altrui. (Fattispecie in cui la Corte ha escluso la responsabilità del chirurgo che, in mancanza di un previo accertamento diagnostico che escludesse la possibilità di una tubercolosi, aveva eseguito, su decisione concordata dal primario pediatra e dal primario chirurgo, un intervento su un minore, poi deceduto a causa di sopravvenuta infezione polmonare).

Cassazione penale sez. IV, 17/09/2019, n.41893

La responsabilità del medico per il decesso del paziente può essere affermata, in occasione del giudizio controfattuale da effettuare in caso di addebito a titolo di responsabilità omissiva, solo allorquando sia possibile sostenere che, se la condotta omessa fosse stata tenuta, l’evento non si sarebbe verificato con, probabilità confinante con la certezza, alla luce del sapere scientifico e delle specificità del caso concreto (condizioni del paziente) (da queste premesse, la Corte ha annullato senza rinvio la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo pronunciata dalla corte di appello a carico di un sanitario del 118 cui era stato addebitata la morte di un paziente, per avere l’imputato, intervenuto in via d’urgenza, omesso di compiere tutte le manovre di rianimazione cardiopolmonari necessarie, così da aver provocato la morte a seguito di infarto; secondo la Corte, infatti, l’omissione addebitata all’imputato, secondo la stessa ricostruzione operata in sede di merito, aveva privato il paziente solo di marginali chances di sopravvivenza, stimate in un arco tra il 2% e l’11%, fino al 23% soltanto in caso di emersione di ritmo defribrillabile, onde la causalità non poteva dirsi sussistente sulla base del giudizio controfattuale imposto, alla stregua del canone della “certezza processuale”, ai fini della condanna).

Cassazione penale sez. IV, 05/04/2019, n.37767

In tema di responsabilità medica il giudice che ritenga sussistente il rapporto di causalità tra omissione ed evento, in presenza di una consulenza del pubblico ministero che indichi un coefficiente medio basso di probabilità statistica circa l’esito salvifico della condotta doverosa omessa nel caso considerato, deve indicare le ragioni tecnico scientifiche per le quali ritiene di elevare la percentuale di riuscita dell’intervento chirurgico indicata dal consulente, in considerazione delle particolarità del caso concreto. (In applicazione di tale principio la Corte ha annullato con rinvio al giudice civile, per vizio di motivazione in ordine al nesso causale, la sentenza di condanna per omicidio colposo di un radiologo che aveva omesso di rilevare una lesione al cuore in una persona accoltellata, in una fattispecie in cui il consulente del pubblico ministero aveva ritenuto, che ove tale lesione fosse stata rilevata, il paziente avrebbe potuto essere sottoposto a un intervento chirurgico dalle scarse probabilità di successo, quantificate dal consulente tecnico della difesa nell’ordine del 40-50%, e in cui la sentenza impugnata aveva ritenuto superiori tali probabilità solo in considerazione della giovane età della vittima, delle sue buone condizioni di salute, e della non particolare complessità dell’intervento).

Cassazione penale sez. IV, 15/03/2019, n.26568

In tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario onde effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio. (Fattispecie in tema di omicidio colposo, in cui la Corte ha ritenuto esente da censure la sentenza di assoluzione dei medici cui era stato addebitato un ritardo nella diagnosi di un infarto intestinale, non essendosi accertato che il tempestivo espletamento dell’esame radiologico omesso avrebbe comunque permesso di evitare l’evento mortale).

 Cassazione penale sez. IV, 19/07/2017, n.50975

In tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalità tra l’intempestiva diagnosi di una malattia tumorale e il decesso del paziente, anche a fronte di una prospettazione della morte ritenuta inevitabile, laddove dal giudizio controfattuale risulti l’alta probabilità logica che la diagnosi tempestiva avrebbe consentito il ricorso a terapie atte a incidere positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che la morte si sarebbe verificata in epoca posteriore o con minore intensità lesiva.

Cassazione penale sez. III, 01/03/2017, n.39497

Non può essere condannata per il reato di lesioni colpose di cui all’art. 590 c.p. l’infermiera addetta all’assistenza notturna post operatoria di un paziente che, pur avendo ricevuto numerose richieste di soccorso dallo stesso, abbia omesso di avvisare il personale medico di guardia, al fine di consentire di accertare l’esistenza di un’emorragia in corso, in assenza del necessario giudizio controfattuale indicato come necessario per accertare la configurabilità dell’ineludibile relazione causale tra tale condotta e le conseguenze patite dal paziente medesimo (nello specifico la Suprema Corte ha rilevato come l’istruttoria dibattimentale non avesse consentito di accertare se la complicanza patita dal paziente, che aveva in seguito reso necessario un secondo intervento chirurgico, fosse conclamata e reversibile, nonché se la struttura sanitaria sarebbe stata in grado, nel periodo notturno, di eseguire gli esami diagnostici disposti la mattina successiva).

Cassazione penale sez. IV, 09/05/2017, n.42282

In tema di responsabilità penale del medico per omesso trattamento sanitario, la causalità omissiva è sostenuta non solo in presenza di leggi scientifiche universali o di leggi statistiche che esprimono un coefficiente prossimo alla certezza, ma può esserlo altresì quando ricorrano criteri medio bassi di probabilità cosiddetta frequentista corroborati da riscontri probatori circa la sicura non incidenza di altri fattori interagenti in via alternativa (nella fattispecie, la Suprema Corte ha confermato la condanna per omicidio colposo di un medico che aveva omesso interventi tempestivi su un paziente ricoverato e affetto da embolia polmonare e successivamente deceduto a causa di un trombo, laddove testi di letteratura scientifica indicano in una probabilità molto bassa (7%) i casi di morte in conseguenza di trombosi venosa profonda che sia stata correttamente diagnosticata e trattata).

 Cassazione penale sez. V, 15/12/2015, n.9831

Anche nei reati omissivi impropri è necessario raggiungere la certezza processuale in ordine alla sussistenza del nesso di causalità: per far ciò, non si può prescindere dall’individuazione di tutti gli elementi concernenti la “causa materiale” dell’evento.

Cassazione penale sez. IV, 23/06/2015, n.30350

Per poter attribuire incidenza causale alla condotta omissiva colposa posta in essere dal personale medico-sanitario, si deve prima procedere all’accertamento delle concrete modalità di verificazione dell’evento “hic et nunc” realizzatosi e, successivamente, al giudizio circa l’efficacia salvifica dell’azione doverosa omessa.

Cassazione penale sez. IV, 12/05/2015, n.22835

Qualora il nesso di causalità sia stato accertato in relazione ad una legge scientifica, come nel caso concreto in cui l’insorgenza della dermatite è stata indicata come reazione allergica ad alcuni componenti della crema abbronzante fornita dall’estetista, subentra l’obbligo del giudice di accertare, altresì, la causalità della colpa. Si deve, infatti, rimarcare che la legge di copertura spiega il fenomeno causale ma può non essere di per sé idonea a fondare l’accertamento della causalità della colpa, che richiede una valutazione quasi esclusivamente normativa, consistente nell’accertamento della violazione della regola cautelare, della prevedibilità ed evitabilità dell’evento e della concretizzazione del rischio.

Cassazione penale sez. IV, 13/06/2014, n.30469

Nei reati omissivi impropri, la valutazione concernente la riferibilità causale dell’evento alla condotta omissiva deve avvenire rispetto alla sequenza fenomenologica descritta nel capo di imputazione; pertanto, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose ascritte all’esercente la professione sanitaria, il ragionamento controfattuale deve essere sviluppato dal giudice di merito in riferimento all’attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assumeva idonea, se realizzata, a scongiurare l’evento lesivo, con alto grado di credibilità razionale.

Cassazione penale sez. IV, 12/03/2014, n.14812

In tema di responsabilità medica, il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio contro-fattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica — universale o statistica —, si accerta che, immaginandosi come realizzata la condotta doverosa, l’evento “hic et nunc” non si sarebbe verificato.

Cassazione penale sez. IV, 31/01/2013, n.23339

Il giudizio contro-fattuale richiede che venga preliminarmente descritto ciò che è accaduto; solo dopo aver accertato che cosa è successo (giudizio esplicativo) è possibile chiedersi cosa sarebbe stato se fosse intervenuta la condotta doverosa (giudizio predittivo). Ove si tratti di reati omissivi impropri può dirsi che la situazione tipica, donde trae origine l’indifferibilità dell’adempimento dell’obbligo “di facere”, deve essere identificata in termini non dubitativi; ove così non fosse non sarebbe possibile neppure ipotizzare l’omissione tipica.

Cassazione penale sez. IV, 04/12/2012, n.10615

In tema di colpa nell’attività medicochirurgica, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire l’effettivo rilievo condizionante della condotta umana deve fondare su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto.

By Claudio Ramelli @Riproduzione riservata